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从《2009年EASL指南》看乙肝治疗目标和终点--美国、欧洲、亚太和我国乙型肝炎防治指南
发布日期:2009-05-11 00:00:00

关于乙型肝炎的治疗目标

     美国、欧洲和亚太肝病学会乙型肝炎防治指南(《指南》)或诊疗流程(《流程》)的表述不完全相同。

     美国肝病研究学会(AASLD)《指南》的定义

     该指南中慢性乙型肝炎治疗目标是持续抑制HBV复制,减轻肝病,最终目标是预防肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌(HCC)[Hepatology 2007,45(2):507]。

    美国Keeffe等《流程》的表述

    《流程》中慢性乙型肝炎治疗目标是消除或明显抑制HBV复制,预防肝病进展为肝硬化、肝衰竭或HCC及最终导致的死亡或肝移植[Clin Gastroenterol Hepatol 2008,6(12):1315]。

    欧洲肝脏研究学会(EASL)《指南》的定义

    该指南治疗目标是预防疾病进展为肝硬化、失代偿性肝硬化、终末期肝病、HCC和死亡,改善患者生活质量,延长生存期[J Hepatol 2009,50(2):227]。

    亚太肝脏研究学会(APASL)《指南》的定义

    该指南的治疗目标分主要目标、近期目标和远期目标。主要目标是消除或***地抑制HBV,从而降低致病性和传染性,阻止或减少肝脏的炎症坏死。在临床上,治疗近期目标是确保HBV DNA被持续抑制,ALT复常,预防发生失代偿(初始应答);在治疗过程中和治疗后,减少肝脏炎症坏死和肝纤维化(维持和持续应答)。治疗最终远期目标是预防肝失代偿,减少或预防进展为肝硬化和(或)HCC,延长生存期(持久应答)[Hepatol Int 2008: 2(2): 263]。

    我国2005年《慢性乙型肝炎防治指南》的定义

    该指南最早提出“改善生活质量和延长生存期”是慢性乙型肝炎的治疗目标。该指南指出:“慢性乙型肝炎治疗总体目标是最大限度地长期抑制或消除HBV,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化,延缓和阻止疾病进展,减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长生存期”(《中华肝脏病杂志 》2005,13:881)。

    各国《指南》或《流程》对乙型肝炎治疗目标的定义表明:① 现有的乙型肝炎抗病毒治疗很难彻底治愈,故各国《指南》或《流程》均未将“彻底治愈”作为乙型肝炎治疗目标;② 但HBV DNA复制可被持续抑制,并降至检测不到水平;③ 可延缓肝病进展,预防或减少肝硬化、肝衰竭和HCC的发生;④ 可提高患者生活质量,延长生存期。

    关于乙型肝炎的治疗终点

     所谓治疗终点是指为达到上述的治疗目标何时可停药,停药标准是什么。

     目前,治疗乙型肝炎的抗病毒药物有两类,即干扰素类药物(包括普通干扰素和聚乙二醇化干扰素)和核苷类药物(包括拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦)。

     各国《指南》或《流程》对上述两类药物停药时间的表述是不同的。

    干扰素类药物疗程固定,一般为6个月至1年,也有延长至2年。核苷类药物抑制HBV效果显著,且较为安全,但其疗程较长,不易停药。因此,停药标准主要是针对核苷类药物的。

    AASLD《指南》中核苷类药物的治疗终点

    在AASLD的指南中,如果HBeAg阳性患者达到HBeAg血清学转换后停止核苷类药物治疗,50%~90% 患者可持续应答。HBeAg阴性患者即使HBV DNA已被抑制至聚合酶链反应法(PCR)检测不到水平,仍经常复发,因此其治疗终点目前尚不清楚[Hepatology 2007,45(2):507]。

     美国Keeffe等《流程》的建议

    在该流程中,HBeAg阳性患者在HBeAg血清学转换后须继续治疗至HBV DNA降至用PCR法检测不到,然后再继续治疗12个月。对HBeAg阴性患者,核苷类药物应长期治疗,由于缺乏该类药物治疗后持久病毒学应答的资料,其治疗终点尚难确定[Clin Gastroenterol Hepatol 2008,6(12):1315]。

    最新EASL《指南》对治疗终点所作出的较明确的规定

    该指南指出,HBeAg阳性和阴性患者理想的治疗终点是持久的HBsAg消失,有或无抗-HBs抗体血清学转换。

    该治疗终点与慢性乙型肝炎活动性完全缓解和长期预后改善有关。HBeAg阳性患者持久HBeAg血清学转换是满意的治疗终点,因证明这与预后改善有关。HBeAg阴性患者或HBeAg阳性但未达到HBeAg血清学转换的患者,在核苷类药物治疗期间,或在干扰素治疗后,HBV DNA持续检测不到,这是其次最希望的终点[J Hepatol 2009,50(2):227]。

    APASL《指南》的治疗终点

    HBeAg阳性患者达到HBeAg血清学转换,且HBV DNA用灵敏的定量PCR法检测不到,如检测2次,每次间隔6个月,仍检测不到,则建议停药。对HBeAg阴性患者最佳疗程尚不清楚,应根据临床应答和现行肝病的严重程度作出停药决定[Hepatol Int 2008: 2(2): 263]。

    我国指南中核苷类药物的停药标准

    对HBeAg阳性患者,治疗至 HBV DNA检测不到(PCR法)或低于检测下限,ALT复常,HBeAg转阴但未出现抗-HBe抗体者,则建议继续用药,直至HBeAg血清学转换,经监测2次(每次至少间隔6个月),仍保持不变者可以停药,但停药后需密切监测肝脏生化学和病毒学指标。

    对HBeAg阴性患者,治疗至 HBV DNA检测不到(PCR法)或低于检测下限,ALT复常,经监测3次(每次至少间隔6个月)HBV DNA仍检测不到(PCR法)或低于检测下限和ALT正常时可停药。

     相关链接

    《2009年EASL乙肝指南》摘选

    治疗目标

    乙肝治疗目标是阻止疾病向肝硬化、失代偿性肝硬化、终末期肝病、HCC的进展,提高患者生活质量,延长生存期。如果HBV持久被抑制,同时伴慢性肝炎组织学活动降低,肝硬化和HCC危险降低,该目的可以达到。但由于ccc DNA存在于受感染的肝细胞核内,HBV感染不能完全被清除。

    治疗终点

    1. 对于HBeAg阳性和阴性患者,最理想的治疗终点是持续HBsAg消失伴或不伴表面抗体出现。这关系到慢性肝炎活动的完全缓解和长期转归的改善(A1)。

    2. 在HBeAg阳性患者中,持久的HBeAg血清转换是满意的终点,因为已证实其与预后改善相关(A1)。

    3. 未达到HBeAg血清转换的HBeAg阳性患者以及HBeAg阴性患者,经核苷类药物治疗后,维持HBV DNA在检测不到水平或经干扰素治疗后,HBV DNA持续检测不到,是下一个最希望的治疗终点(A1)。


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