自免肝治疗和预防

时间：2011-03-05 00:00:00

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治疗AIH治疗目的是达到临床症状缓解、生化指标改善和组织学炎症以及肝细胞损害消退，并最终能持续维持缓解状态而无须药物治疗。治疗指征和方案AIH对免疫抑制治疗应答良好，但免疫抑制治疗有较多副作用，应严格掌握治疗指征（表1），尽量避免试验性治疗。总的来说，AIH患者肝内炎症越重越需要免疫抑制治疗，患者也更能从免疫抑制治疗中得益。强的松（龙）单独或低剂量强的松（龙）与硫唑嘌呤联用可使严重患者症状缓解、改善实验室异常和组织学改变、提高患者生存率。18个月内65％的患者获得临床、生化和组织学缓解，而在3年内则有80％患者缓解。应答良好者20年的生存率为80％，与同一地区年龄性别相匹配的正常人群无显著差异。相反，相同严重程度的患者如不治疗则50％在3年内死亡，10年则死亡率高达90％^[2]。缓解后复发较常见，50％～86％进入缓解期的病例在药物撤除后复发。3％的患者出现治疗相关的副作用从而不得不过早停药。9％的患者尽管进行标准治疗但病情仍恶化。13％的患者部分缓解。复发、药物毒性、治疗失败和不完全应答反映了目前治疗的不足，因而必须继续寻找更特异而***的治疗策略。治疗的成功有赖于恰当地选择病例、选择适当的治疗方案、疗程足够以及对不理想预后所进行的适当处理^[6]。 表1 AIH的治疗指征

***指征	相对指征	无指征
血清AST>正常上限10倍	症状（疲劳、关节疼痛、黄疸）	无症状和轻度界面性肝炎或汇管区肝炎
血清AST>正常上限5倍，且g-球蛋白或IgG>正常上限2倍	血清AST和/或g-IgG低于***指征时	非活动性肝硬化
桥接样坏死或多小叶坏死	界面性肝炎	失代偿期非活动性肝硬化

虽然单独使用足量强的松（龙）（0.5-1.0mg/kg）也能改善临床症状、实验室和组织学指标，但一般推荐同时加用硫唑嘌呤（50 mg/天）以减少强的松用量，并降低其副作用。初始治疗应持续到病情缓解（症状消失、血清转氨酶≤正常值上限的2倍和肝组织学无或仅有轻微炎症活动）。治疗失败或出现不能耐受的药物副作用时须中断治疗。强的松（龙）的减量是长期的渐进过程。单剂强的松（龙）（起始剂量40-60 mg/天）治疗时每周可减量10mg直至20mg/d，然后每周减量2.5-5 mg直到维持剂量。通常情况下，强的松（龙）维持剂量为10mg/d，也可渐降至5-7.5 mg/d或10mg隔日顿服。联合治疗时，强的松（龙）（起始剂量30 mg/天）每周可减量5-10mg直至15 mg/d，然后每周减量2.5 mg直到维持剂量，这些患者也可单用硫唑嘌呤作维持治疗^[6]。亦可加用UDCA 10mg/kg以减少强的松（龙）的用量直到缓解，甚至可在强的松（龙）完全撤掉后使用之。当然，临床工作中需结合患者具体情况实施个体化治疗，对应答良好者可按序减量，对应答不完全者，可在某一剂量上适当延长治疗时间，血清转氨酶水平明显下降（前次水平的一半以下）后再减量。在肝组织学改善后仍应继续维持治疗至少6个月，总疗程至少2年，但究竟该持续多久尚无共识。一项研究表明，连续接受4年免疫抑制治疗的患者获得完全缓解的比率较疗程为2年或少于2年的患者显著增高（分别为67%、17%和10%）原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎：略。参考文献1.中华医学会肝病学分会、传染病与寄生虫病学分会修订.病毒性肝炎防治方案.中华肝脏病杂志:2000;8(6):324.2.中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005;13(12)881.3.中华医学会肝病学分会、感染病学分会.2010年慢性乙型肝炎防治指南.4.中华医学会肝病学分会、感染病学分会.丙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志.2004;12(4)194.5.中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.酒精性肝病诊断标准.中华肝脏病杂志.2003;11(2):72.6.梁扩寰、李绍白主编、肝脏病学.人民卫生出版社7.徐向田主编.病毒性肝炎中西医防治学.天津科技出版社.2008年版9.中华肝病网 http://www.chinesehepatology.net.cn/admin/10.中华爱肝网http://www.519liver.com/11.肝胆网http://www.gandan120.cn/12.全国爱肝日网http://www.aigan.cn13，中国肝炎防治基金会http://www.cfhpc.org/14.中华医学会感染病学会分会官方网站http://www.infectcma.org.cn/ （2011-03-01第六稿）

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